성 명

학  번

소 속

연락처

활동 기관

활동 기간

○○○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○월 ○○일 (총 ○○시간)

활동 영역

수업보조(), 수업참관(  ), 방과후활동지원(  ), 진로지도(   ), 학습보조(  ), 기타( )

활동 대상

초등학생(), 중학생(  ), 고등학생(  ), 학교 밖 청소년(  ), 유치원(  )

활동계획

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동기 및 각오

의견 및 제안