[ 별지 제8호 서식 ]
행정정보 공동이용 사전동의서 |
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1. 이용기관 명칭 : 충남대학교 사범대학 교직부 2. 이용사무(이용목적) : 학교현장실습(교육실습, 교육봉사) 3. 공동이용 행정정보(구비서류)
※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항) ( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 주민등록번호 4. 정보주체(본인) 동의사항 ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. 2021년 4 월 일 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : |
[별지 제12호서식] 성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서 |
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대상자 |
성 명 |
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주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일) |
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외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입) |
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주 소 |
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연락처 (휴대폰 등) |
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본인은 대전어은중학교 취업예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다. |
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2021 년 4 월 일 |
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동의자 |
(서명 또는 인) |
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유성경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. |
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