■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017.8.17.> |
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교원자격 무시험검정원서 |
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※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. |
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접수번호 |
접수일자 |
처리기간 |
15일 |
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출원인 |
성 명 |
주민등록번호 |
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주 소 |
전 화 |
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출원자격 |
[ ] 중등학교 정교사(2급) [ ]사서∙보건∙영양∙전문상담교사(2급) |
표시과목 |
[ ] 주전공 [ ]복수전공 [ ] 부전공 |
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자격요건 |
출신학교명 |
대학교 대학원 |
과(전공) |
[ ] 졸업 |
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연수명 |
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경 력 |
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「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 받고자 출원합니다. |
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년 월 일 |
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신청인 |
(서명 또는 인) |
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충남대학교 총장 귀하 |
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첨부서류 |
〇 대학의 장에게 위임된 사항 1. 간호사면허증사본(보건교사에 한정함) 2. 영양사면허증사본(영양교사에 한정함) 3. 국가기술자격증사본(해당 교과에 한정함) |
수수료 없 음 |
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〇 교육감에게 위임된 사항 1. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람에 한정함) 2. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람에 한정함) |
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행정정보 공동이용 동의서 |
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본인은 이 건 업무처리와 관련하여 대학의 장에게 위임된 사항인 간호사면허증사본, 영양사면허증사본, 국가기술자격증사본에 대하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) |
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |